Freesegur Corretora de Seguros Gerais

indicado por:

nome do solicitante:

telefone comercial:

residencial:

telefone celular:

fax:

DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO

proprietário:

pessoa física pessoa jurídica

cpf / cnpj:

nascimento:

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

DADOS DO VEÍCULO

fabricante:

marca:

modelo:

ano/mod: /

possui alarme ou dispositivo anti furto? sim não qual?

trata-se de renovação de seguro? sim não

qual cia? bônus atual: % classe:

houve algum sinistro na vigência passada? sim não

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

nome:

nascimento:

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

tempo de habilitação: anos profissão: escolaridade:

possui quantos carros na residência: carro(s)

possui garagem ou estacionamento fechado:

na residência no trabalho na faculdade, escola, etc não utiliza o carro para ir ao trabalho não utiliza o carro para ir a escola, faculdade, etc

uso do veículo:

somente lazer lazer e locomoção diária no trabalho para o trabalho Ida e volta ao trabalho ida e volta ao trabalho/ faculdade

endereço de pernoite do veículo? cep pernoite:

Usa o veículo para visitar cliente, fornecedores ou para vendas? sim não

Reside com pessoas com idade de 16 a 25 anos? (caso afirmativo relacionar abaixo) sim não

OUTROS CONDUTORES

nome 1:

nascimento:

tempo habilitacao: anos

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

dirige quantos dias da semana? dias

nome 2:

nascimento:

tempo habilitacao: anos

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

dirige quantos dias da semana? dias

nome 3:

nascimento:

tempo habilitacao: anos

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

dirige quantos dias da semana? dias

nome 4:

nascimento:

tempo habilitacao: anos

estado civil:

solteiro casado união estável viúvo separado/divorciado

dirige quantos dias da semana? dias

Descrição do uso do veículo: (Faça abaixo um breve relato referente ao tipo de utilização de seu veículo e quais condutores o dirigem)

Ex.: Utilizo o veículo durante a semana e meu filho utiliza nos fi nais de semana ou usa as vezes.

FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL